日　常　生　活

１

バスや電車で１人で外出していますか

はい

２

日用品の買い物をしていますか

はい

３

預貯金の出し入れをしていますか

はい

４

友人の家を訪ねていますか

はい

５

家族や友人の相談にのっていますか

はい

運　動　機　能

６

階段を手すりや壁をつたわらず昇っていますか

はい

７

椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか

はい

８

15分くらい続けて歩いていますか

はい

９

この1年間に転んだことがありますか

いいえ

10

転倒に対する不安が大きいですか

いいえ

栄　養

11

6ヶ月で２〜３kg以上の体重減少がありましたか

いいえ

12

身長　　　　　cm　体重　　　　kg　

※BMIが18.5以上ですか
　BIM＝体重（�s）÷身長（m）÷身長（m）

はい

口腔機能

13

半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか

いいえ

14

お茶や汁物等でむせることがありますか

いいえ

15

口の渇きが気になりますか

いいえ

閉じこもり　・認知

16

週に1回以上は外出していますか

はい

17

昨年と比べて外出の回数が減っていますか

いいえ

18

周りの人から「いつも同じ話を聞く」などの物忘れがあると言われますか

いいえ

19

自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか

はい

20

今日が何月何日かわからない時がありますか

いいえ

う　　　　つ

21

（ここ2週間）毎日の生活に充実感がない

いいえ

22

（ここ2週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった

いいえ

23

（ここ2週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる

いいえ

24

（ここ2週間）自分が役に立つ人間だと思わない

いいえ

25

（ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする

いいえ